Recientes noticias relacionan una mayor mortalidad en la infección COVID—19 en pacientes hospitalizados con antecedentes de hipertensión arterial (HTA). Una de las posibles hipótesis barajadas es la sobreexpresión de receptores de la angiotensina II en las células alveolares, que facilitarían la mayor infectividad en los pacientes hipertensos, especialmente tratados con Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina o los antagonistas del receptor de la angiotensina II.
De momento la evidencia científica de esta relación no está demostrada; hay datos epidemiológicos, sin estudios de causalidad. Del mismo modo, hay algunos estudios en animales que observarían efectos beneficiosos de estos fármacos en la prevención de complicaciones pulmonares, aunque tampoco se han demostrado en humanos.
Y no solo los IECA y ARA II aumentan la expresión de estos receptores; otros fármacos distintos a los antihipertensivos también presentan este efecto.
Por este motivo, el GdT en HTA de la semFYC, en consonancia con el muy reciente posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología e Hipertensión Arterial, y de otros estamentos oficiales, afirmamos que no hay evidencia para aconsejar medidas especiales de prevención en los pacientes hipertensos, distintas a las del resto de la población.
Tampoco hay evidencia suficiente para cambiar las directrices de tratamiento de estos pacientes, siguiendo pautas distintas a las marcadas en las guías actuales, debiéndose realizar una valoración individual en cada caso.
“Publicamos esta información con autorización de SEMFYC”
Ante la situación de extrema gravedad que vive estos días el país, la semFYC ha decidido difundir en abierto su Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria, para que pueda ser consultado tanto por los socios como por los no socios de la sociedad médica de manera gratuita.
Se trata de una obra de referencia en abordaje de enfermedades infecciosas, motivo por el cual se ha seleccionado para ser el primero de una serie de documentos médicos que serán compartidos a través de la web de la sociedad con todos los médicos que estén interesados en consultarlos.
Escrito de forma sintética y sencilla pero muy práctica, este manual responde todas las dudas sobre infecciones que se le presentan habitualmente en consulta al especialista en Medicina de Familia. Su éxito se evidencia en el hecho de que se trata de la cuarta edición del documento, que se puede bajar en formato PDF.
Como novedad, en esta edición se incluyen, al final de cada capítulo, unas tablas resumen para un rápido y fácil manejo en el diagnóstico y tratamiento de cada enfermedad infecciosa.
A lo largo de un total de 18 capítulos, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC hace un repaso por las patologías más habituales, como las infecciones del tracto respiratorio; las del aparato respiratorio superior; e inferior; la tuberculosis pulmonar; las oculares; o las hepatitis víricas. Pero también se tratan temas como las vacunas recomendadas; la profilaxis; las infecciones importadas o las emergentes. Finalmente, el documento ofrece las normas para la recogida de muestras.El documento está disponible en este link.
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El colectivo de profesionales sanitarios en su conjunto, como primera línea de frente de esta crisis sanitaria, está sufriendo esta pandemia a nivel profesional, personal y familiar.
Desde la semFYC, deseamos transmitir un profundo y triste pésame a los familiares, compañeros, compañeras y pacientes de todos y cada uno de los médicos y las médicas afectadas por el COVID19, así como al conjunto de la comunidad.
Nos gustaría poder afirmar que no se van a producir más fallecimientos, pero el hecho de que un elevado porcentaje de las personas diagnosticadas formen parte del colectivo sanitario —el procetaje más elevado de Europa—, nos obliga a asumir que posiblemente acabaremos contando con más bajas profesionales.
Como colectivo, solicitamos que todos y cada uno de los profesionales dispongan de la adecuada protección y recursos para poder desarrollar su trabajo aportando así seguridad a sí mismos/as, pero también a sus pacientes y a la comunidad.
Esto implica contar con los necesarios equipos de protección con los estándares adecuados y la disposición de test diagnósticos para todos los profesionales.
Dicho esto, ante las pérdidas colectivas que estamos registrando, cada noche a las 20 h. encenderemos una vela en recuerdo de los profesionales que sufren esta pandemia tanto a nivel profesional como personal.
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La semFYC, junto con una veintena de sociedades más, ha impulsado una guía de decisiones éticas difíciles orientada al actual contexto de emergencia epidemiológica.
Varias sociedades médicas entre las que se encuentra la semFYC acaban de editar una guía en la que se incluye una serie de recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles así como con la adecuación de la intensidad asistencial y el ingreso en las unidades de cuidados intensivos —UCI— en situaciones excepcionales de crisis con en la que nos encontramos en la actualidad.
La guía se orienta en tres ámbitos: el relacionados con la organización y los recursos (disponibilidad y alternativas); el que aborda las características de la persona y la situación global; y el que tiene que ver con la ética de las decisiones. En cada uno de estos ámbitos se ha de tener en cuenta el factor que afecta a las distintas soluciones.
En el primero de ellos (organización y recursos) se deben valorar factores como el plan de contingencia territorial; la optimización de los recursos; el consenso de los criterios a aplicar; y la planificación de las alternativas.
En el segundo (características del paciente y situación global), hay que tener en cuenta la valoración de la persona; la priorización de las personas según sus características y situación actual; y la adecuación de la intensidad terapéutica según evolución. El último de estos ámbitos (ética de las decisiones) contempla los outcomes; el triaje basado en la justicia distributiva; el principio de proporcionalidad; y la transparencia y confianza.
- En concreto, en el primero de los supuestos, se recomienda disponer de un plan de contingencia de emergencia que planifique la distribución de pacientes entre áreas geográficas; priorizar la solidaridad entre centros para maximizar el bien común por encima del individual, valorando la posibilidad de transferencia o derivación a otro centro; fomentar los procedimientos que faciliten el destete de ventilación mecánica y agilizar los circuitos de traslados a planta.
Respecto a las características de las personas, se recomienda valorar al paciente de forma global y no la enfermedad de forma aislada, para lo que se puede contactar con elequipo de Atención Primaria. En el caso de personas mayores, la valoración implica tener en cuenta su situación global o “edad biológica” del paciente. Y se propone utilizar la clasificación de las personas según el modelo de 4 prioridades clásico de la UCI. En caso de complicaciones o mala evolución, habría que plantear una desintensificación terapéutica, es decir, la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV), priorizando medidas paliativas.
Para terminar, el apartado relacionado con la ética de las decisiones, se recuerda que el orden de prioridades pasa por la la maximización de la supervivencia al alta hospitalaria o de años de vida salvados; pero siempre teniendo en cuenta que la edad cronológica no debe ser ser el único elemento a considerar. Por otro lado, se recomienda valorar el principio coste /oportunidad y aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar el beneficio del bien común. En todas estas decisiones es de vital importancia ser transparente, comunicar a pacientes y familiares la situación aunque hay que tratar que sean consensuadas.
Todas estas decisiones deben ser planificadas para dar soporte a los familiares y a los profesionales, dado el impacto emocional de las mismas. Por eso, es siempre recomendable que la toma de decisiones se realice de forma compartida entre el equipo interdisciplinario, y siempre que sea posible, con el paciente y familia.
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Recientes noticias relacionan fármacos como los IECA/ARA-II y el ibuprofeno con el mal pronóstico de la infección por el SARS-CoV-2.
Desde el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC queremos hacer un llamamiento a la responsabilidad de la comunidad científica para que eviten la difusión de este tipo de mensajes que no cuentan con evidencia científica contrastada. En el momento actual, es prácticamente imposible disponer de ensayos clínicos de calidad científica que puedan dar respuestas a muchas cuestiones científicas que se suscitan acerca de esta infección. La mayoría de los datos disponibles son estudios epidemiológicos en los no es posible establecer una relación causal.
Tampoco se dispone de datos sobre reacciones adversas de estos medicamentos por parte de las agencias Reguladoras y Evaluadoras de Medicamentos nacionales e internacionales. Cualquier tipo de alertas que hubiesen podido detectarse a nivel de los profesionales, obligaría a un seguimiento por las agencias reguladoras, pues no siempre se confirman. La Infección por el SARS-CoV-2 no dispone de estudios previos por lo que requeriría de estudios que pudiesen confirmar una relación causal con cualquier efecto adverso potencial o efecto perjudicial, antes de poder emitir una recomendación de uso sobre los fármacos por instituciones oficiales.
En la actualidad existen hipótesis científicas que se refieren a una mayor agresividad y peor pronóstico de la infección por el SARS-CoV-2 medido por fármacos que aumentan la expresión del nivel de las células alveolares pulmonares del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Estas hipótesis se basan en el conocimiento de la fisiopatología de infecciones por otros coranavirus patógenos, como el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV]:
- A través de estudios in vitro se sabe que el SARS-CoV, que comparte un elevado porcentaje de similitud genética con el SARS-CoV, se unen a sus células diana pulmonares (células alveolares epitelieles tipo II) a través del receptor ACE21.
- El daño directo sobre el pulmón (neumonía grave, distresses respiratorios) se podría relacionar con la expresión del ACE2 en las células alveolares.
- La expresión de ACE2 aumentaría sustancialmente en pacientes HTA o diabetes tipo 1 o tipo 2, que son tratados con IECA y ARA II que son tratados con IECA y ARAII2. Además, el ACE2 también puede incrementarse con tiazolidinedionas e ibuprofeno.
Este Grupo de Trabajo desea señalar que esta afirmación es una hipótesis basada en el conocimiento fisiopatológico de la infección por el SARS-CoV, sin que existan ensayos clínicos concluyentes sobre este tipo de coronavirus, y menos aún sobre el SARSCoV-2.
Por tanto, en la actualidad, no existe un estudio que demuestre causalidad de fármacos que pueden aumentar la expresividad del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y el curso clínico de la infección por el SARS-CoV-2. No se debería dejar de utilizar este tipo de fármacos (IECA/ARA-II, Ibuprofeno), de amplio uso en la práctica clínica diaria, sin disponer de estudios que los justifiquen
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Bibliografía:
- Wu, C.; Zheng, M. Single-Cell RNA Expression Profiling Shows that ACE2, the Putative Receptor of Wuhan 2019-nCoV, Has Significant Expression in the Nasal, Mouth, Lung and Colon Tissues, and Tends to be Co-Expressed with HLA-DRB1 in the Four Tissues. Preprints 2020, 2020020247
- Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Resp Med, 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8
Javier Arranz Izquierdo y José María Molero, miembros del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y del Comité de Expertos que, constituido por el Servicio madrileño de Salud para Control de coronavirus, han sido los encargados de elaborar este completo documento de un total de 50 páginas que recoge todo lo que se sabe hasta el momento del COVID – 19.
El documento es interesante porque hace referencia a la familia del virus; a su variable espectro clínico; a otros brotes similares anteriores, con sus respectivos datos de inicio, letalidad, etc. La epidemiología de este virus también es tratada con una serie de infografías gracias a las que se entiende el avance del mismo con mucha claridad.
En cuanto a la información clínica, se otorga gran importancia al programa de manejo en China, con tablas y gráficos con los que se puede entender de un primer vistazo el camino que ha llevado el virus en ese país. Tasas de pacientes, muertes y letalidad en más de 44.000 casos, con las principales comorbilidades dan una serie de pistas clave sobre el COVID – 19.
Los resultados de laboratorio, el tratamiento recomendado y el modo de transmisión animal-humano y humano-humano completan este documento, esencial para los médicos y médicas de la semFYC. Una de las claves de la importancia de este documento es que todos y cada uno de sus datos aparecen con los links correspondientes a las páginas de organismos nacionales e internacionales que los corroboran. Sin bulos. Sin falsas informaciones.
Porque la importancia de la veracidad de la información es muy importante. Y para remarcarlo, el documento finaliza con una página dedicada a desactivar algunos de los rumores que se han estado extendiendo las últimas semanas.
“Publicamos esta información con autorización de SEMFYC”
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